J.O. 207 du 5 septembre 2004       J.O. disponibles       Alerte par mail       Lois,décrets       codes       AdmiNet
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Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)

NOR : SANS0422327D


Le Premier ministre,

Sur le rapport du ministre de la santé et de la protection sociale, du ministre d'Etat, ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, et de la ministre de l'outre-mer,

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale ;

Vu l'ordonnance no 96-1122 du 20 décembre 1996, modifiée notamment par l'ordonnance no 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte et par l'ordonnance no 2004-688 du 12 juillet 2004 relative à l'adaptation du droit de la santé publique et de la sécurité sociale à Mayotte ;

Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale en date du 17 novembre 2003 ;

Vu l'avis de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 11 mai 2004 ;

Vu l'avis du conseil général de Mayotte en date du 11 mai 2004 ;

Vu l'avis de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale en date du 14 mai 2004,

Décrète :



Chapitre Ier

Cotisations


Article 1


Le seuil mentionné au 2° du I de l'article 21-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 modifiée susvisée est fixé à 3 800 EUR par année civile.

Le taux des cotisations prévu au II du même article est fixé à 2 %.

Les dispositions du présent article sont applicables aux cotisations versées au titre des revenus, gains et rémunérations perçus à compter du 1er octobre 2004.


Chapitre II

De l'évacuation sanitaire


Article 2


L'évacuation sanitaire visée au 9° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 modifiée susvisée est une offre de soins proposée, dans le cadre de l'assurance maladie-maternité de Mayotte, au patient dont le diagnostic, le traitement ou le suivi thérapeutique ne sont pas réalisables dans la collectivité.

Article 3


L'évacuation sanitaire comprend, dans les conditions définies par la commission médicale des évacuations sanitaires, le transport, les mesures sanitaires nécessaires, l'accompagnement ainsi que les éventuels frais d'hébergement, du départ de Mayotte jusqu'au retour dès que l'état du patient le permet.

Article 4


L'évacuation sanitaire est organisée par la caisse de sécurité sociale de Mayotte qui supporte les frais afférents à cette organisation.

Article 5


L'évacuation sanitaire est effectuée, sous la responsabilité conjointe des médecins prescripteurs, convoyeurs et receveurs chargés, chacun pour ce qui le concerne, d'effectuer tous les actes médicaux nécessaires et de veiller à la qualité des soins ainsi qu'au suivi thérapeutique pendant toute la période d'évacuation.


I. - De la commission médicale des évacuations sanitaires


Article 6


Une commission médicale des évacuations sanitaires est instituée auprès de la caisse de sécurité sociale de Mayotte. Elle se réunit soit au sein de la caisse de sécurité sociale, soit au sein de l'établissement public de santé de Mayotte. Elle a pour objet de :

1° Donner un avis médical sur les demandes individuelles d'évacuations sanitaires présentées par les praticiens en exercice à Mayotte en faveur de leurs patients et portant sur :

- la justification médicale de l'évacuation sanitaire et les conditions de sa réalisation ;

- la nécessité d'une destination spécifique ;

- le besoin d'accompagnant(s) et leur qualification ou qualité ;

2° Donner des avis médicaux sur la nécessité d'évacuations sanitaires dans des cas de pathologies et situations spécifiques répertoriées en fonction des références et recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et dans le cadre du schéma d'organisation sanitaire en vigueur, en respectant les dispositions de l'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale.

Article 7


La commission est composée des membres suivants :

- le chirurgien responsable du service de chirurgie de l'établissement public de santé de Mayotte ou son remplaçant ;

- un médecin urgentiste ou à défaut un anesthésiste-réanimateur désigné par le directeur de l'établissement ou son remplaçant au sein de l'établissement public de santé de Mayotte ;

- le médecin responsable du service de médecine de l'établissement public de santé de Mayotte ou son remplaçant ;

- le médecin de la direction des affaires sanitaires et sociales de Mayotte ;

- le médecin-conseil assistant le directeur de la caisse de sécurité sociale pour la direction du service du contrôle médical.

Ce dernier membre assure la présidence de la commission.

Article 8


Le dossier d'évacuation médicale est ouvert par le médecin prescripteur dès la demande d'évacuation. Celui-ci formule, après avis le cas échéant de spécialistes compétents, la demande d'évacuation qui précise en tout cas les conditions de transport, le degré d'urgence du transfert et la désignation de l'établissement receveur approprié à l'état du malade, compte tenu du principe de la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement.

Dans le cas de présence d'un assuré ou d'un ayant droit dans un service ou département hospitalier qui n'est pas celui désigné, le remboursement des frais de séjour et de transport ne pourra être supérieur à celui qui aurait résulté de l'hospitalisation dans le service ou le département hospitalier désigné.

Un dossier type est mis à la disposition du médecin prescripteur par la caisse de sécurité sociale dont le conseil d'administration fixe le modèle.


II. - Des décisions de la commission


Article 9


La commission statue dans un délai de deux mois à compter de sa saisine par le médecin prescripteur, et en cas d'urgence dans les délais les plus brefs.

Elle ne peut délibérer valablement qu'en présence de quatre de ses membres au moins, dont le président.

Ses décisions sont acquises à la majorité de ses membres présents ; en cas de partage des voix, celle du président est prépondérante. Le médecin prescripteur, lorsqu'il est membre de la commission, ne peut délibérer sur le cas de son patient et se fait remplacer par son suppléant.

En cas d'urgence ou si la commission ne peut être réunie, l'évacuation du patient est décidée par un médecin hospitalier membre de la commission ou son remplaçant dans la même spécialité, organisée et prise en charge par l'établissement public de santé de Mayotte. La commission est informée des conditions dans lesquelles l'évacuation sanitaire s'est déroulée et de ses suites. Elle formule, le cas échéant, par écrit ses observations, qui sont transmises au médecin prescripteur.

Article 10


La commission, en tant que de besoin, peut entendre à titre consultatif un expert de la spécialité concernée. Le médecin prescripteur est entendu par la commission s'il le demande. Dans tous les cas, il lui fait parvenir à l'appui de sa demande d'évacuation ses observations écrites ainsi que les pièces médicales justificatives.

Article 11


Le secrétariat et la convocation de la commission sont assurés par la caisse de sécurité sociale.

Article 12


En cas de rejet de tout ou partie de la demande d'évacuation sanitaire, la décision de la commission dûment motivée est notifiée au médecin prescripteur.

Le patient peut former un recours devant le directeur de la caisse de sécurité sociale dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision.


III. - Dispositions transitoires


Article 13


Jusqu'à l'institution de la commission médicale des évacuations sanitaires, celles-ci continuent d'être effectuées selon les pratiques actuellement en vigueur à Mayotte.


Chapitre III

De la participation de l'assuré


Article 14


I. - La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie prévue à l'article 20-2 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est fixée ainsi qu'il suit :

1° 20 % pour les frais d'honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux afférents aux soins dispensés au cours d'une hospitalisation dans un établissement privé ainsi que pour les frais d'analyses ou de laboratoires afférents à des soins dispensés dans les mêmes conditions ;

2° 20 % du tarif de responsabilité de la caisse pour les frais d'hospitalisation dans un établissement privé ;

3° 30 % pour les frais d'honoraires des praticiens ;

4° 40 % pour les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux et pour les frais d'analyses ou de laboratoire, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;

5° Pour les médicaments, 65 %, 35 %, 0 % conformément aux taux fixés par les listes mentionnées à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ;

6° 35 % pour tous les autres frais, y compris les frais de transport mentionnés au 8° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée.

II. - La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie prévue à l'article 20-2 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est supprimée dans les cas suivants :

1° Pour l'acquisition des appareils figurant aux chapitres V et VII du titre II et au titre IV de la liste des produits et prestations visée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;

2° A l'occasion de tout acte ou série d'actes affectés à la nomenclature générale des actes professionnels d'un coefficient égal ou supérieur à 50, à l'exception des prothèses dentaires et des actes d'anatomie et de cytologie pathologiques ;

3° Pour un traitement radiothérapique ou par isotopes radioactifs à condition que le nombre des séances atteigne un coefficient total au moins égal à 50 ;

4° Pour le bénéficiaire reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur la liste prévue à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale en ce qui concerne les frais relatifs au traitement à suivre en cas d'affection de longue durée dont le bénéficiaire est reconnu atteint.

La décision prononçant la suppression de la participation, prise sur avis du contrôle médical par la caisse de sécurité sociale, fixe la durée de la période pour laquelle elle est valable ; la décision d'exonération peut être renouvelée à l'expiration de cette période s'il est reconnu, sur avis du contrôle médical, que le malade est toujours traité pour une affection inscrite sur la liste. La décision de renouvellement fixe la durée de la période pour laquelle elle est valable ;

5° Lorsque le bénéficiaire, sur sa demande, a été reconnu par le contrôle médical atteint d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée pour des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois en ce qui concerne les frais relatifs au traitement de l'affection considérée ;

6° Lorsque le bénéficiaire, sur sa demande, a été reconnu par le contrôle médical atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant pour lequel des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois sont nécessaires en ce qui concerne les frais relatifs au traitement de l'état pathologique considéré ;

Pour les 5° et 6°, la prise en charge est accordée, par la caisse de sécurité sociale, pour une période ne pouvant excéder vingt-quatre mois, sur avis conforme du contrôle médical.

L'avis du contrôle médical est rendu au vu d'un dossier médical établi par le médecin traitant comportant, outre le diagnostic précis et confirmé par les examens nécessaires, un programme thérapeutique adapté et conforme aux données acquises de la science.

Les litiges d'ordre médical relatifs au diagnostic ou au traitement de l'affection ou de l'état pathologique sont soumis à la procédure prévue à l'article 15 du présent décret ;

7° Pour l'affiliée ou une ayant droit enceinte, pendant une période qui débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine à la date de l'accouchement ;

8° Pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité ainsi que pour son traitement, y compris au moyen de l'insémination artificielle. La décision de la caisse de sécurité sociale prononçant la suppression de la participation est prise sur avis conforme du contrôle médical ; à défaut d'entente entre le médecin-conseil et le médecin traitant sur les prestations devant bénéficier de la dispense de participation, il est fait application de la procédure prévue à l'article 15 du présent décret. La décision de la caisse fixe la durée de la période d'exonération ;

9° Pour les soins consécutifs aux sévices sexuels subis par les mineurs victimes d'actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal, à compter de la date présumée de commission des faits.

Saisie d'une demande de l'assuré, de la victime, de son médecin traitant ou de son représentant légal, ou lorsqu'une enquête de police judiciaire, une instruction préparatoire ou une mesure d'assistance éducative prévue à l'article 375 du code civil a été engagée, la caisse de sécurité sociale sollicite l'avis du contrôle médical sur le principe et la durée de l'exonération. Le contrôle médical se prononce sur la base des éléments communiqués par le médecin traitant et, le cas échéant, de l'expertise médico-psychologique mentionnée à l'article 706-48 du code pénal. L'exonération est fixée pour la durée du traitement, si nécessaire au-delà de la majorité de la victime, et peut être prolongée dans les conditions prévues à l'alinéa précédent ;

10° Pour les frais relatifs à l'examen de prévention bucco-dentaire mentionné à l'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique ;

11° Pour les affiliés bénéficiaires de la législation des pensions militaires, pour eux-mêmes, en ce qui concerne les maladies, blessures ou infirmités différentes de l'affection d'origine militaire ;

Par dérogation, les personnes mentionnées aux 7°, 8° et 11° ci-dessus supportent la participation de 65 % prévue au 5° du I ci-dessus.

III. - L'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte.

Article 15


En cas de litiges d'ordre médical, il est fait appel à un médecin désigné par le médecin traitant et le médecin-conseil ou, à défaut, par le directeur des affaires sanitaires et sociales.

La décision de la caisse, prise à la suite de l'avis de l'expert, est exécutoire à compter de sa notification à l'intéressé.


Chapitre IV

Des indemnités journalières maladie et maternité


Article 16


Les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article 20-6 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée sont appréciées en ce qui concerne :

1° Les indemnités journalières maladie au jour de l'interruption de travail ;

2° Les indemnités journalières maternité au début du neuvième mois avant la date présumée de l'accouchement ou à la date du début du repos prénatal ;

3° Les indemnités journalières servies en cas d'adoption, à la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

Article 17


Pour ouvrir droit aux indemnités journalières maladie et maternité visées aux articles 20-7 et 20-8 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues à l'article 16 :

Soit d'un montant de cotisations dues au titre des assurances maladie et maternité assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur, au premier jour de la période de référence, de la rémunération horaire minimale garantie prévue à l'article L. 141-2 du code du travail applicable à Mayotte ;

Soit d'au moins deux cents heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

Pour bénéficier des indemnités journalières maternité, l'assurée doit en outre justifier à la date présumée de l'accouchement d'une durée minimale d'activité de dix mois. En cas d'adoption, l'assuré(e) doit justifier de cette durée à la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

Article 18


La détermination du droit aux prestations prévues au 7° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 est effectuée au vu de l'attestation que doit fournir le salarié à cet effet. Cette attestation est établie par l'employeur ou les employeurs successifs et se rapporte aux paies effectuées pendant les périodes de référence définies à l'article 17.

Cette attestation, à l'appui de laquelle est présenté le bulletin de paie prévu à l'article L. 143-3 du code du travail applicable à Mayotte, doit comporter notamment :

1° Les indications figurant sur le bulletin de paie conformément à l'article R. 143-2 dudit code du travail, en précisant la période et le nombre de journées et d'heures de travail auxquelles s'appliquent la ou les paies, le montant et la date de celles-ci, ainsi que le montant de la retenue effectuée au titre des assurances sociales ;

2° Le numéro sous lequel l'employeur effectue le versement des cotisations de sécurité sociale dues pour les travailleurs qu'il emploie ;

3° La date du dernier jour de travail et la date présumée de reprise du travail. En cas de reprise effective anticipée, l'employeur est tenu d'aviser l'organisme de la date de cette reprise.

Article 19


L'indemnité journalière maladie prévue à l'article 20-7 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 est accordée à l'expiration d'un délai de cinq jours. Le point de départ de l'indemnisation est fixé au sixième jour d'arrêt à compter de la constatation médicale de l'incapacité de travail.

Le nombre maximal d'indemnités journalières que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque d'un an est fixé à 60.

Article 20


Le gain journalier servant de base au calcul de l'indemnité journalière prévue aux articles 20-7 et 20-8 de ladite ordonnance est déterminé comme suit :

1° 1/90 du montant des trois ou six dernières paies antérieures à la date de l'interruption de travail suivant que le salaire ou le gain est réglé mensuellement ou deux fois par mois ;

2° 1/90 du montant des paies des trois mois antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le salaire ou le gain est réglé journellement ;

3° 1/84 du montant des six ou douze dernières paies antérieures à la date de l'interruption de travail suivant que le salaire ou le gain est réglé toutes les deux semaines ou chaque semaine ;

4° 1/90 du montant du salaire ou du gain des trois mois antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le salaire ou le gain n'est pas réglé au moins une fois par mois, mais l'est au moins une fois par trimestre ;

5° 1/360 du montant du salaire ou du gain des douze mois antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le travail n'est pas continu ou présente un caractère saisonnier.

Article 21


Dans les cas énumérés ci-après, il y a lieu de déterminer le salaire ou le gain journalier de base comme si l'assuré avait travaillé pendant le mois, les vingt-huit jours, les trois mois ou les douze mois dans les mêmes conditions, lorsque :

1° L'assuré travaillait depuis moins d'un mois, de vingt-huit jours, de trois mois ou de douze mois au moment de l'interruption du travail consécutive à la maladie ou à l'accident ;

2° L'assuré n'avait pas, à la date de ladite interruption, accompli les périodes de travail mentionnées à l'article 17, soit par suite de maladie, accident, maternité, chômage involontaire, total ou partiel, soit en raison de la fermeture de l'établissement employeur à la disposition duquel reste l'assuré, soit en cas de congé non payé, à l'exclusion des absences non autorisées, de service militaire ou appel sous les drapeaux ;

3° L'assuré avait changé d'emploi au cours de la période à considérer.

Dans ce cas, le salaire ou gain journalier de base est déterminé à partir du salaire ou gain afférent à l'emploi occupé au moment de l'arrêt du travail. Toutefois, si le salaire ou gain journalier de base ainsi déterminé se trouve inférieur au montant global des rémunérations réellement perçues dans les différents emplois au cours de la période à considérer, c'est sur ce montant global que doit être calculée l'indemnité journalière.

Article 22


L'indemnité journalière maladie est égale à 50 % du gain journalier de base déterminé, dans les conditions prévues aux articles 20 et 21, à partir du salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour le risque maladie-maternité dans la limite du plafond mentionné au II de l'article 19 de l'ordonnance du 27 mars 2002. En aucun cas, l'indemnité journalière servie ne peut être supérieure au sept cent vingtième du montant annuel de ce plafond.

Article 23


En cas d'interruption de travail, l'assuré envoie à la caisse de sécurité sociale dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions, un avis d'interruption de travail qui doit comporter la signature du médecin, indiquant, d'après les prescriptions de celui-ci, la durée probable de l'incapacité de travail.

En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.

La caisse prévoit dans son règlement intérieur les modalités selon lesquelles les lettres mentionnées aux précédents alinéas lui sont envoyées ou remises et les sanctions à appliquer, le cas échéant.

La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible.

Article 24


La date de la première constatation médicale de la grossesse est celle à laquelle l'état de grossesse a été constaté par le médecin ou la sage-femme, quelle que soit la date de la notification de cet état à la caisse de sécurité sociale.

Une déclaration de grossesse doit être produite par la salariée dans les quatorze premières semaines de la grossesse à la caisse de sécurité sociale. Elle est accompagnée d'une attestation de son état de grossesse, complétée par le médecin et constatant la passation du premier examen.

La caisse de sécurité sociale doit délivrer aux futures mères un carnet de maternité conforme au modèle établi par arrêté du représentant de l'Etat.

Pour bénéficier de l'indemnité journalière de maternité, la salariée doit attester que les sept examens prénataux obligatoires ont été passés dans les délais fixés en application de l'article L. 2122-1 du code de la santé publique en produisant à la caisse les certificats médicaux mentionnant la date de l'examen. A défaut de production de ces attestations par la bénéficiaire, la caisse peut refuser le bénéfice des indemnités journalières de maternité.

Toutefois, le nombre d'examens prénataux prévus au présent alinéa peut être modulé par décision du directeur de la caisse de sécurité sociale sur avis du directeur de la direction des affaires sanitaires et sociales, sous réserve que soient fournies au minimum cinq attestations.

Article 25


En cas de grossesse pathologique ou de suites de couches pathologiques, l'indemnité journalière maladie est servie à compter de la constatation médicale de l'état morbide dans les conditions prévues au 1° de l'article 16 et aux articles 20 à 22, sous réserve de l'article 28.

Si l'état morbide est constaté avant le début effectif du congé légal de maternité, augmenté, le cas échéant, des deux semaines prévues au quatrième alinéa de l'article L. 122-48 du code du travail applicable à Mayotte, ou après reprise du travail à l'issue du congé légal, il y a lieu d'appliquer le délai de carence mentionné au premier alinéa de l'article 19.

Le délai de carence ne s'applique pas lorsque l'état morbide consécutif à l'accouchement se déclare après la période légale de congé et si l'intéressée n'a pas repris le travail.

Article 26


Les dispositions réglementaires relatives au contrôle médical sont applicables à l'assurée bénéficiaire de l'indemnité journalière de maternité.

Article 27


L'indemnité journalière de maternité est égale à 94 % du gain journalier de base déterminé dans les conditions prévues aux articles 20 et 21, à partir du salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour le risque maladie-maternité dans la limite d'un plafond fixé à 2 000 EUR.

Article 28


L'indemnité journalière de maternité est allouée, même si l'enfant n'est pas né vivant, pendant le congé légal de maternité et dans la limite des durées prévues au deuxième alinéa de l'article L. 122-48 du code du travail applicable à Mayotte, augmentées, le cas échéant, des deux semaines supplémentaires prévues au quatrième alinéa dudit article pendant la période prénatale.

L'indemnité journalière de maternité est due pendant le congé légal de maternité, même en cas de prolongation d'un état morbide antérieurement constaté ou de constatation d'un état morbide au cours de cette période.

Pendant la période où l'intéressée reçoit les prestations en espèces de l'assurance maternité, elle ne peut recevoir en même temps les prestations en espèces de l'assurance maladie.

Article 29


Pour permettre le service de l'indemnité journalière de maternité pendant le congé légal prévu à l'article L. 122-48-1 du code du travail applicable à Mayotte à la femme assurée à qui un service départemental d'aide sociale à l'enfance confie un enfant en vue de son adoption, il est remis à l'assuré(e), par le service départemental de l'aide sociale à l'enfance, une attestation justifiant qu'un enfant lui est confié en vue de son adoption et précisant la date d'arrivée de l'enfant au foyer.

Article 30


Les indemnités journalières doivent être payées à l'assuré dans les quinze jours qui suivent tout renvoi de l'avis d'interruption de travail prévu à l'article 23.

La caisse de sécurité sociale paie valablement les prestations dues à l'assuré entre les mains de son conjoint ou, si l'assuré est mineur, soit entre ses mains, soit entre les mains de toute personne justifiant en avoir la charge.

L'assuré peut déléguer un tiers pour l'encaissement des indemnités journalières. Cette délégation n'est valable que pour les prestations dont le versement est demandé dans le délai de trois mois à compter de la date à laquelle elle a été établie par l'assuré.

La délégation ne fait pas obstacle au droit de la caisse de surseoir au paiement pour procéder aux vérifications nécessaires.

Un employé de la caisse de sécurité sociale peut, le cas échéant, être délégué par l'assuré pour l'encaissement des prestations sous réserve qu'il ait été spécialement accrédité à cet effet par le conseil d'administration de la caisse.


Chapitre V

Du contrôle médical


Article 31


Pour exercer le contrôle médical visé à l'article 23-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée, le service du contrôle médical est organisé selon les dispositions suivantes :

1° Un ou des praticiens-conseils, dont au moins un médecin-conseil, est ou sont chargés du service du contrôle médical.

Pour la direction du service du contrôle médical, le directeur de la caisse de sécurité sociale de Mayotte est assisté d'un des médecins-conseils en fonctions ;

2° Ce ou ces praticiens-conseils sont détachés par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés auprès de la caisse de sécurité sociale, sur proposition du médecin-conseil national, et après accord du directeur de la caisse de sécurité sociale. A défaut, ce ou ces praticiens-conseils sont recrutés par la caisse de sécurité sociale.

Les articles 4 (à l'exception du deuxième alinéa) à 8 du décret no 69-505 du 24 mai 1969 modifié fixant le statut des praticiens-conseils chargés du service du contrôle médical du régime général sont applicables aux praticiens-conseils chargés du service du contrôle médical de la caisse de sécurité sociale. Les autres dispositions de ce statut peuvent faire, le cas échéant, l'objet d'adaptations locales fixées par arrêté du préfet de la collectivité départementale de Mayotte, après avis du Haut Comité médical de la sécurité sociale.

Les autres personnels employés au service médical sont soumis au même régime que celui applicable aux personnels de la caisse de sécurité sociale. Ils sont assermentés auprès des tribunaux de Mayotte et soumis au secret professionnel ;

3° Les règles de fonctionnement du service du contrôle médical sont établies par le conseil d'administration de la caisse de sécurité sociale ;

4° Les opérations financières et comptables du service médical sont exécutées par le directeur et l'agent comptable de la caisse de sécurité sociale, dans le cadre du budget de gestion administrative.

Article 32


Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité des établissements publics de santé de Mayotte en application du III de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l'établissement concerné ainsi qu'au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation territorialement compétente mentionnée à l'article L. 6411-2 du code de la santé publique.

Article 33


Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel.

Article 34


A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Article 35


Lorsque la caisse décide de suspendre le service d'une prestation en application de l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, cette suspension prend effet à compter de la date de la notification de la décision à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette notification informe l'assuré de la portée de la décision et des recours dont il dispose.

La caisse informe simultanément de cette décision le médecin auteur de l'acte ou de la prescription en cause et, le cas échéant, le professionnel concerné par l'exécution de la prestation.

Article 36


Lorsque le service du contrôle médical estime devoir faire application des dispositions de l'article L. 315-2-1 du code de la sécurité sociale, il procède à l'évaluation de l'intérêt thérapeutique des soins et traitements dispensés à l'assuré en tenant compte de tous les éléments recueillis auprès des professionnels de santé les ayant prescrits ou dispensés.

S'il apparaît utile, au cours de cette évaluation, de formuler des recommandations sur les soins et les traitements appropriés, le service du contrôle médical convoque l'assuré, qui peut se faire assister par le médecin de son choix.

Les recommandations doivent être transmises dans le délai d'un mois qui suit la convocation.

L'assuré est informé que ces recommandations ne se substituent pas aux prescriptions médicales et n'interrompent pas les traitements et soins en cours.

Article 37


Les praticiens-conseils de Mayotte participent aux stages périodiques d'information et de perfectionnement organisés par la Caisse nationale de l'assurance maladie.

Article 38


Pour effectuer les contrôles prévus respectivement par les articles L. 162-29 et L. 162-30 du code de la sécurité sociale, les praticiens-conseils mentionnés à l'article 31 du présent décret ont librement accès à tout établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires de l'assurance maladie.

Tous renseignements et tous documents administratifs d'ordre individuel ou général utiles à leur mission sont tenus à leur disposition par le directeur de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel.

Tous renseignements et tous documents d'ordre médical, individuel ou général sont tenus à leur disposition par les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale.

Les praticiens-conseils peuvent procéder à tout moment à l'examen des assurés et de leurs ayants droit. Les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution assistent à ces examens à leur demande ou à celle des praticiens-conseils.

Article 39


Lorsque le praticien-conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que la prise en charge par l'assurance maladie des frais exposés par un assuré ou l'un de ses ayants droit dans un établissement, un service ou une institution sanitaire ou médico-sociale n'est pas médicalement justifiée au jour de l'examen médical, l'organisme dont relève l'assuré refuse la prise en charge ou, le cas échéant, y met fin.

Lorsque le praticien-conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que le service ou le département dans lequel se trouve l'assuré ou son ayant droit n'est pas approprié à son état pathologique, l'organisme d'assurance maladie dont relève l'assuré limite la prise en charge au tarif de responsabilité du service ou du département de l'établissement le plus proche de sa résidence, ou le plus accessible, dans lequel le malade est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état.

Lorsque le service ou le département dans lequel le bénéficiaire de l'assurance maladie est admis correspond au diagnostic prononcé lors de l'admission, le tarif de ce service s'applique jusqu'à la notification à l'assuré de la décision prise après que le médecin-conseil a constaté que le service ou le département ne correspond plus aux soins appropriés à l'état du malade.

Dans le cas où la présence de l'assuré ou de son ayant droit dans un service ou un département qui ne correspond pas à son état résulte de circonstances de force majeure, il n'est pas fait application, pendant la période correspondant à ces circonstances, des dispositions du deuxième alinéa du présent article .

Article 40


L'admission directe d'un bénéficiaire de l'assurance maladie dans un service de moyen ou de long séjour est subordonnée à l'accord de l'organisme d'assurance maladie dont il relève, donné après avis du service du contrôle médical.

Sans préjudice des dispositions de la section 4 du chapitre 4 du titre VII du livre Ier de la deuxième partie du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical est informé, sous quarante-huit heures, de l'admission des assurés ou de leurs ayants droit dans les services de soins à domicile, d'hospitalisation à domicile et, en cas de transfert, dans des services de moyen ou de long séjour.

Article 41


Les praticiens-conseils procèdent périodiquement dans les établissements mentionnés à l'article L. 162-29 du code de la sécurité sociale et pour remplir la mission définie par cet article à l'examen de la situation des bénéficiaires de l'assurance maladie.

Article 42


Dans l'attente de la mise en oeuvre des dispositions du premier alinéa du 2° de l'article 31, le contrôle médical est assuré par un ou des praticiens-conseils de la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion.


Chapitre VI

De l'interruption volontaire de grossesse


Article 43


Lorsqu'une interruption volontaire de grossesse prévue au 6° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est pratiquée dans les conditions prévues au troisième alinéa de l'article L. 2212-7 du code de la santé publique, aucune demande de paiement ne peut être présentée à l'assuré ou à l'intéressée pour les dépenses relatives :

1° Aux consultations prévues à l'article L. 2212-3, L. 2212-5, au quatrième alinéa de l'article L. 2212-7 du code de la santé publique et à la consultation préanesthésique nécessaire ;

2° Aux frais de soins et d'hospitalisation afférents à une interruption volontaire de grossesse ;

3° Aux frais afférents à une interruption volontaire de grossesse réalisée par un médecin dans les conditions prévues à l'article L. 2212-2 du code de la santé publique.

Article 44


Les dépenses mentionnées aux 1° et 2° de l'article 43 sont remboursées aux médecins autres que ceux mentionnés à l'alinéa suivant par la caisse de sécurité sociale.

Lorsqu'un médecin, en application de l'article L. 2212-2 du code de la santé publique, a conclu une convention avec un établissement de santé, les dépenses mentionnées au 3° et, le cas échéant, au 1° de l'article 43 sont remboursées à ce médecin par la caisse de sécurité sociale.

Les documents nécessaires au remboursement de ces dépenses sont anonymes. Ils sont envoyés par le professionnel de santé ou l'établissement à la caisse de sécurité sociale. Celle-ci procède, chaque trimestre, au vu des documents qui lui ont été envoyés, au remboursement de ces dépenses.

Article 45


Les dépenses mentionnées aux 1° et 2° de l'article 43 sont remboursées à l'établissement de santé privé par la caisse de sécurité sociale.

Les documents nécessaires au remboursement de ces dépenses sont envoyés par l'établissement au service du contrôle médical de la caisse, qui procède à leur anonymisation. La caisse procède, chaque trimestre, au vu des documents qui lui ont été envoyés, au remboursement de ces dépenses.

Article 46


Les documents nécessaires au dénombrement des interruptions volontaires de grossesse pratiquées par l'établissement public de santé de Mayotte sont envoyés par cet établissement au service du contrôle médical de la caisse, qui procède à leur anonymisation.


Chapitre VII

Des frais de soins à l'étranger


Article 47


Pour l'application du 11° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 modifiée susvisée :

1° La caisse de sécurité sociale de Mayotte peut, à partir des factures qui lui sont présentées, procéder au remboursement des soins dispensés hors de France à l'assuré et à ses ayants droit dont l'état de santé nécessite des soins immédiats au cours d'un séjour à l'étranger sans que celui-ci ne puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins à Mayotte ;

2° La caisse de sécurité sociale de Mayotte peut, lorsque l'assuré ou ses ayants droit ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, à titre exceptionnel et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins qui lui sont dispensés hors de France. En cas de refus, les voies et délais de recours sont communiqués à l'intéressé.

Article 48


Les dispositions de l'article 27 ne s'appliquent pas aux congés de maternité indemnisés ayant débuté avant la date de publication du présent décret.

Article 49


Le ministre d'Etat, ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre de la santé et de la protection sociale, la ministre de l'outre-mer et le secrétaire d'Etat au budget et à la réforme budgétaire sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


Fait à Paris, le 3 septembre 2004.


Jean-Pierre Raffarin


Par le Premier ministre :


Le ministre de la santé

et de la protection sociale,

Philippe Douste-Blazy

Le ministre d'Etat, ministre de l'économie,

des finances et de l'industrie,

Nicolas Sarkozy

La ministre de l'outre-mer,

Brigitte Girardin

Le secrétaire d'Etat au budget

et à la réforme budgétaire,

Dominique Bussereau